挥之不去的“阴霾”（下）| 病例拾萃[14] · 协和呼吸
23岁青年女性，花样年华，却反复肺部感染，长期药物治疗。今天，让我们来揭晓答案！
病例回顾
病史回顾
患者青年女性，入院前4年开始反复于受凉后出现发热，伴咳嗽、咳痰、脓涕。无咯血、胸痛、呼吸困难。外院多次胸部CT显示肺内阴影。病程中反复抗感染治疗，症状减轻、肺部病变部分吸收。曾经规律抗结核治疗。但停药后症状仍反复发作、伴新发肺部阴影。
图1 入院前3年胸部CT示：右中叶及双下肺结节影及树芽征，左舌叶实变影。
图2 入院当年胸部CT：右中叶及左肺下叶片状磨玻璃及实变影。
既往史：近10年每年3次以上痛性口腔溃疡；2年前患腮腺炎；近2年反复流脓涕，鼻窦CT提示鼻窦炎，曾行鼻窦穿刺引流术。
月经婚育史：离异，G3P0，均因妊娠后“肺部感染”人工流产。
家族史：父母可疑近亲结婚，姐姐患“系统性红斑狼疮，类风湿关节炎”。
入院查体：T 38.8℃ ，SpO2 96%（@RA），双侧上颌窦压痛，双肺散在痰鸣音，心脏腹部查体无特殊。
辅助检查：血常规：NEUT% 80.1％，余（-）；ESR 14mm/h；hs-CRP 59.65mg/L；Ig定量正常， T-IgE 56.4KU/L；TB细胞亚群：正常；抗核抗体谱(19项) ：SSA(WB) 弱阳性(+)；ANCA（-）。PCT 、G试验、血T.SPOT-TB（-），PPD ++。痰细菌涂片：G+球菌偶见成链，培养（-）；痰真菌涂片、抗酸染色（-）。
肺功能：通气、容量、弥散功能正常。
支气管镜：镜下见双侧气道内较多脓性分泌物。
进一步检查
汗液氯离子测定正常；
口腔科和眼科会诊无干燥综合征证据；
气道分泌物及右中叶灌洗液送病原学检查细菌、真菌、结核/NTM、奴卡/放线均阴性；
左下叶基底段开口粘膜活检电镜检查提示纤毛结构异常。
图4：左下叶基底段开口粘膜电镜：纤毛结构内动力臂普遍缺失；外动力臂部分缺失、短小及方向异常；符合纤毛不动综合征形态学表现（不完全型）。
图5 正常纤毛结构
最终诊断：
原发性纤毛运动障碍
支气管扩张
鼻窦炎
肺部感染
治疗与转归
入院予特治星抗感染治疗，同时给予支气管扩张剂和祛痰治疗。症状缓解，胸部CT好转。
图6 治疗后复查胸部CT:右中叶、左舌叶轻度细支气管扩张。
现患者病情稳定，间断吸入支气管舒张剂，有感染症状时短期抗感染治疗。目前组建了新家庭，并有了自己的小宝宝。
讨论
鉴别诊断
患者反复“肺部感染”，胸部CT显示轻度细支气管扩张和细支气管炎。鉴别诊断如下:
鉴别诊断
反复肺部感染/小气道病变/支气管扩张
感染性疾病方面
是否存在特殊病原体感染？如结核，NTM，或者少见真菌；
是否存在免疫缺陷导致反复感染？IgG缺陷（如寻常型免疫缺陷综合征），IgA缺陷，白细胞功能障碍（慢性肉芽肿病）；
是否存在气道清除功能障碍导致反复感染？如原发性纤毛运动障碍，囊性肺纤维化等；
是否存在继发性气道梗阻导致反复感染？如气道内异物，肿瘤，肿大淋巴结压迫
反复吸入性肺炎？
非感染疾病方面
结缔组织病肺受累：干燥综合征和类风湿性关节炎；
炎性肠病肺受累
变应性支气管肺曲霉菌病（ABPA）
吸入有毒烟雾和粉尘
器官移植慢性排异
该病人痰和支气管镜BALF送检病原学无特殊发现。免疫球蛋白定量正常。汗液氯离子测定正常，不支持囊性肺纤维化；肺内阴影部位不固定、也不支持继发于气道内梗阻的感染。风湿免疫病方面证据不足：尽管有SSA弱阳性、口腔科眼科检查后干燥综合征证据不足，也没有类风湿性关节炎的症状和阳性免疫指标。IgE正常不支持ABPA。反复误吸、炎性肠病、器官移植、烟雾吸入等方面，也缺少相关病史。最后气道粘膜活检电镜检查符合原发性纤毛运动障碍。
原发性纤毛运动障碍
原发性纤毛运动障碍 （PCD）是一种少见的先天性疾病，多为常 染色体隐性遗传疾病，也有Ｘ染色体遗传的报道。其病理基础为纤毛结构及功能异常，引起一系列的临床症状。被广泛认识的是卡塔格纳综合征（Kartagener syndrome），即表现为鼻窦炎、内脏反位和支气管扩张三联征，国外文献报道约占PCD患者的50%。
临床表现
PCD可以造成有纤毛分布的任何脏器的功能异常：
下呼吸道：慢性支气管炎、反复肺部感染、支气管扩张；
耳鼻受累：慢性鼻窦炎、慢性中耳炎；
胚胎发育中的内脏转位由定向变为随机转位，出现右位心或全内脏转位；
输卵管上皮异常导致不孕或异位妊娠；
男性精子鞭毛功能异常致不育等；
其它：中脑导水管分泌异常导致脑积水；胆囊炎等。
哪些线索需考虑PCD？
内脏转位；
反复发生肺炎，特别是具有铜绿假单胞菌定植的患者；
合并慢性鼻窦炎或中耳炎；
男性不育；
女性异位妊娠或不孕。
此时应进一步询问患者的父母是否系近亲结婚，以及家族中有无类似症状患者。
如何明确诊断？
先用鼻一氧化氮水平（nNO）筛选出疑似病人，nNO降低提示PCD可能；
基因检测，有双等位基因的致病突变有助于诊断。如果基因检测阴性，可以考虑以下两项检查；
高速视频显微镜分析（HVMA）
纤毛的电镜检查（TEM）：电镜下观察纤毛超微结构，最常见的纤毛结构异常为部分或完全动力蛋白臂的缺失；其它异常包括：纤毛数目异常、中央微管缺失、辐轮缺陷和微管移位等。继发性改变：结构具有可逆性，复合纤毛、微管缺陷。
目前电镜检查仍是我国诊断PCD的主要手段。鲜有单位开展了nNO筛查， HVMA尚未用于临床，基因检测更受限于费用以及未知新突变等种种困难，因此如何诊断PCD仍需结合本单位所具备的实际条件。
治疗
物理疗法：体位引流，呼吸功能锻炼，加强体育锻炼。
对于感染导致的急性发作期患者应用抗生素治疗，同时取呼吸道分泌物送病原学检测，目前暂不推荐长期口服抗生素治疗；
预防接种：括流感疫苗、肺炎球菌疫苗；
对于存在支气管扩张的患者，可长期口服小剂量大环内酯类药物；
对于有阻塞性通气功能障碍，喘息症状重的患者，可给予支气管舒张药物治疗，但远期疗效不确切。
本例小结
原发性纤毛运动障碍是一罕见疾病，但却常常伪装成我们耳熟能详的“常见病”,如反复肺炎，鼻窦炎，中耳炎，支气管扩张等等。需要临床医生运用“火眼金睛”，从这些常见表现中，识别出可疑患者，进一步通过基因检测或者电镜检查来明确诊断。
文字来源：杨海升 罗金梅
版面负责：彭敏
版面编辑：张硕
参考文献：
1. 田欣伦, 王世波, 郑姝颖, et al. 原发性纤毛运动障碍17例临床特点分析[J]. 中华结核和呼吸杂志, 2017, 40(4):278-283.
2. 金贝贝, 田欣伦, 郑姝颖, et al. 原发性不动纤毛综合征四例并文献复习[J]. 中华结核和呼吸杂志, 2010, 33(3):197-201.
3. Takeuchi K , Kitano M , Ishinaga H , et al. Recent advances in primary ciliary dyskinesia[J]. Auris Nasus Larynx, 2016, 43(3):229-236.
4. Grasemann H . Update on primary ciliary dyskinesia[J]. Paediatric Respiratory Reviews, 2012, 13(supp-S1):S29.
杨海升
北京协和医院PCCM学员
乌海市人民医院呼吸与危重症医学科主治医师
罗金梅
北京协和医院 呼吸与危重症学科 副主任医师，中华医学会呼吸分会睡眠呼吸障碍学组 委员，中国装备学会呼吸分会委员 睡眠学组组员兼秘书，北京医学会呼吸分会睡眠学组委员兼秘书，美国睡眠医学会 mini-fellow。熟悉掌握呼吸专科常见和少见疾病的诊治，擅长睡眠呼吸相关性疾病的诊治。参加“十二五”、“十三五”国家科技支撑计划课题，并承担国家自然基金面上项目，并发表多篇文章。